Запись акта о расторжении брака	
№		
от “		”				 г.	
В отдел ЗАГСа  Рамешковского района Тверской области

от  Ивановой Светланы Петровны
фамилия, имя, отчество

фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(на основании решения суда о расторжении брака)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона “Об актах гражданского состояния”, на основании решения суда о расторжении брака  мирового судьи судебного участка Рамешковского района Тверской области
наименование суда
от “	01	”	марта		2012	 г.	
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения о расторгающих брак.
		он	она	
1.	Фамилия, имя, отчество
	Иванов Иван Иванович	Иванова Светлана Петровна	
2.	Дата рождения	“	25	”	декабря		1979	г.	“	10	”	марта		1980	г.	
				
3.	Место рождения
		п.Рамешки 
Калининская область	
4.	Гражданство
		Гражданка РФ	
5.	Национальность
(графа заполняется по желанию каждого из лиц, расторгающих брак)		русская	
6.	Место жительства
		Тверская область п.Рамешки , ул.Новая,д.1	
7.	 Документ, удостоверяющий личность					паспорт		
			наименование документа			наименование документа		
		серия		№			серия	28 11	№	100100		
						Рамешковским ОВД Тверской области		
			наименование органа,
выдавшего документ			наименование органа,
выдавшего документ		
		“		”				г.	“	13	”	июля		2003	г.	

8.	Реквизиты записи акта о заключении 	запись акта о заключении брака	
	брака	№	61	от “	25	”	июня		2003	 г.	
					
			наименование органа ЗАГСа		
Просим (прошу) присвоить фамилии *:	ему 	

ей 	Иванова

Копию решения суда о расторжении брака прилагаем (прилагаю).
			
он		она	
подписи лиц, расторгающих брак	
“	04	”	апреля		2012	 г.	
* Заполняется в отношении заявителя.